Se ha incrementado el número de cirugías a pacientes de edad avanzada, con el consiguiente aumento de la morbilidad e incremento de los gastos de salud. Surgen además muchos criterios a tomar en cuenta al atender a un paciente de edad avanzada, porque la recuperación del paciente puede ser más lenta, además las personas de la tercera edad tienen demandas adicionales de gasto cardíaco, síntesis protéica, respuesta inmunitaria o regeneración celular, por ello es necesario identificar los procesos patológicos específicos para cada sistema. Es por todo esto que se debe prestar especial atención a los pacientes ancianos al someterles a cirugía. Diversos investigadores han presentado estrategias para minimizar la mortalidad en la atención posoperatoria en pacientes ancianos.
Cada año más ancianos se somenten a operaciones en los Estados Unidos. De acuerdo a investigadores el número de pacientes mayores de 65 años aumentó de siete a 14 millones solo en los Estados Unidos, por tanto se requiere mayor especialización para poder dar una mejor atención a ese tipo de pacientes y además reducir los costos asociados al internamiento de los pacientes.
Los investigadores indican que los ancianos sufren cambios que afectan su sistema nervioso; ligados a estos cambios también se producen modificaciones en los sistemas cardiovascular, respitatorio, endocrino y renal. La suma de estos cambios deriva en una disminución de las funciones orgánicas, deteriorando su resistencia al estrés y modificando las respuestas hacia muchos fármacos.
Adicionalmente a los cambios antes indicados se registra que un adulto pierde unas 50 mil neuronas por día, pero los mayores de 60 años duplican esa cifra, produciéndose una hidrocefalia a baja tensión, al mismo tiempo que se alteran las conexiones sinápticas, así como la liberación y acción de neurotransmisores. En enfermedades como Parkinson y Alzheimer se ha demostrado de hay una disminución de neurotransmisores.
Se debe tener cuidados adicionales cuando el paciente anciano tiene un estado de salud preoperatorio frágil y aún más si se detecta la presencia de un deterioro cognitivo preoperatorio. Identificar un deterioro cognitivo leve pone en alerta a los especialistas para actuar frente a la aparición de cuadros cognitivos en el posoperatorio en el mediano y largo plazo. En este momento no hay un tratamiento para el deterioro cognitivo leve, pero se está ensayando con antioxidantes y drogas como el donepecilo, rivastigmina y galantamina.
Los transtornos del sueño y la aparición de cuadros delirantes en cirugías anteriores se debe tener en cuenta como factor de riesgo. Tras una operación se debe cuidar que no aparezcan transtornos en el sueño del paciente para mejorar el proceso de recuperación del anciano y minimizar los episodios de estrés debido al internamiento.
El internamiento del paciente también puede generar situaciones de estrés, por ello Canet y colaboradores insisten en que se debe reducir al mínimo los periodos de internamiento de los ancianos, siempre que su salud lo permita, y se considera fundamental la reinserción al medio habitual de vida del paciente anciano; con esta medida, los investigadores consiguieron reducir las disfunciones cognitivas y reducir los costos de hospitalización de forma significativa.
Se reportan también diferencias entre los efectos en ancianos de una cirugía menor y una cirugía mayor. De acuerdo a una investigación desarrollada por Rohan, la cirugía menor tiene una escasa relación con la incidencia de delirios, en comparación con la cirugía mayor en ancianos.
Los especialistas dividen las alteraciones del sistema nervioso central en ancianos durante el periodo posoperatorio en dos grandes categorías: por un lado los transtornos de la memoria o disfunciones cognitivas propiamente dichas y los delirios, confusión o desorientación.
En los casos de delirios, confusión y desorientación posoperatoria, es convenientes descartar las causas secundarias, como hipoxia, dolor, retención urinaria, etcétera. Se presentan también alteraciones en la atención, pensamiento desorganizado, alteraciones del lenguaje, de la motricidad y de la secuencia vigilia/sueño (trastornos cognitivos), usualmente durante corto tiempo y se presenta una evolución fluctuante. Este tipo de transtornos se presenta entre el 14% y 56% de los ancianos y con una mortalidad que oscila entre el 10% y 70%. Teniendo en cuenta que la mortalidad está asociada a una condición de debilidad física previa a la operación y a una edad muy avanzada.
La demencia implica el desarrollo de múltiples disfunciones cognitivas (afasia, apraxia, agnosia, imposibilidad de ejecutar funciones, alteraciones de la memoria, etcétera), se presenta con menor incidencia entre los pacientes pero a menudo se transforma en un transtorno crónico.
Jonson indicó en una investigación que se encontró una incidencia de 19% de disfusiones cognitivas tras operaciones no cardíacas, y a los tres meses se registró una incidencia de 6.2%, destacando que la incidencia es alta durante la primera semana de cirugía, pero se reduce rápidamente con el correr de los meses. Por su parte Sellwood y Orwell han identificado que los factores de riesgo para las disfunsiones prolongadas son la edad elevada, la infección posoperatoria, y la aparición de disfunciones en la primera semana del posoperatorio y concluyen que los riesgos de demencia a largo plazo permanecen aún hoy sin estar claros.
